必須項目ではありませんが、より詳細に診断するためにできればご記入ください。

1.現在、治療をおこなっている
   おこなっている    おこなっていない
 
2.当院におみえになったのは?



 
3.痛みはどのくらい前から続いていますか?


 歯の治療に関するお悩み、質問、具体的な症状など、ご記入ください。

・麻酔は痛くないですか?
・インプラントに変えたいんだけど・・・・
・お口の臭いが気になる。でも相談しにくいし・・・
・歯のやにが気になるので綺麗にしたい・・・
・笑顔に自身をもちたい・・・
などなど歯の治療に関することであれば何でも構いません。
お悩みをご記入ください。できる範囲で早目にご回答させていただきます。

※歯の相談に不適切だと思われる相談事に関してご回答できないことがありますので予めご了承ください。




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恐れ入りますがお客様より0742-41-0846までご連絡ください。
 
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